SOBRE O CÂNCER DE MAMA

O O câncer de mama é, na atualidade, a primeira causa de morte por câncer entre as mulheres e dados estatísticos têm mostrado um crescente aumento na incidência da doença nos últimos anos em todo o mundo, estimando-se que, nos Estados Unidos, uma dentre cada dez mulheres desenvolverão o câncer de mama no curso de suas vidas.

Os mecanismos relacionados a este aumento não estão plenamente esclarecidos. Considera-se que tanto fatores ambientais quanto fatores relacionados aos hábitos de vida possam contribuir para o quadro atual da doença.

No Brasil, segundo dados divulgados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) os principais fatores podem estar relacionados à mudança no estilo de vida das mulheres que passaram a optar por ter filhos mais tarde ou, ainda, por não ter filhos.

Tanto a idade da primeira menstruação quanto a idade do início da menopausa e da primeira gestação completa influenciam no risco para o desenvolvimento da doença. A menopausa precoce, a gestação tardia, assim como a nuliparidade são considerados fatores predisponentes para o câncer de mama.

Também a atividade física e os hábitos alimentares podem influenciar no risco da doença. Exemplo disso, a ingestão exagerada do álcool e o uso do fumo, assim como dieta rica em gordura podem predispor a doença, enquanto que uma dieta rica em derivados da soja e exercícios físicos regulares parecem ter efeito protetor para as mamas.

Os fatores genéticos relacionados à doença também devem ser ressaltados. No entanto, o câncer de mama hereditário responde apenas por cerca de 10% dos casos.

Apesar de haver relatos científicos da relação destes fatores e de outros aqui não mencionados com o risco de câncer, os mecanismos que promovem o seu desenvolvimento não estão totalmente estabelecidos. Assim, não existe qualquer pessoa ou grupo populacional que possa ser considerado livre do risco da doença.

Baseado nisto, a única forma de redução da mortalidade pelo câncer da mama é a detecção precoce de sinais da doença, preferencialmente antes que a paciente apresente sintomas, para que medidas terapêuticas sejam instituídas o mais breve possível, aumentando as chances de cura.

A avaliação periódica das mamas pela palpação, seja pela própria pacientes (auto-exame) ou por um profissional de saúde (médico ou enfermeiro treinado), tem importância fundamental na detecção da doença e deve ser incentivada, visto que ainda na atualidade a maioria dos nódulos é encontrada pela própria paciente durante o auto-exame (Figura 1).

O exame deve ser realizado na primeira semana após a menstruação, quando a mama apresenta menor sensibilidade e existem menores chances de identificação de falsos-nódulos, ou seja de áreas de adensamento mamário, de aspecto transitório, que estão relacionadas à retenção de líquido, própria da segunda fase do ciclo menstrual.

Já pacientes menopausadas ou histerectomizadas (que realizaram cirurgia para a retirada do útero) devem escolher um dia fixo no mês para efetuarem o auto-exame.

As mulheres que se auto-examinam conhecem suas mamas e são capazes de perceber pequenas alterações e, embora não existam dados demonstrando a contribuição do auto-exame na redução da mortalidade para o câncer de mama, reconhece-se que mulheres que examinam seus seios periodicamente detectam câncer com menores dimensões que aquelas que não o fazem com freqüência.

CONTRIBUIÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGEM PARA O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA

Apesar da importância do exame clínico periódico das mamas, inúmeros esforços têm sido direcionados para a detecção do câncer antes deste tornar-se palpável, sendo a mamografia considerada o método mais eficaz no rastreamento do câncer em pacientes assintomáticas.

Preconiza-se a realização de mamografia de rotina a partir dos 35 anos. Nesta idade, realiza-se o primeiro exame (mamografia de base) que servirá de referência para os próximos e, à partir dos 40 anos, têm-se indicado a realização de mamografia anualmente.

O exame mamográfico é efetuado por técnico em radiologia especialmente treinado para realizá-lo, constando de duas incidências básicas, obtidas de cada mama em diferentes posições. Estas incidências são realizadas em equipamento específico denominado Mamógrafo.

Para se obter um exame de qualidade e que permita uma avaliação mais precisa das mamas é necessário que seja efetuada uma compressão das mamas para que o tecido mamário se espalhe a fim de definir com maior clareza qualquer alteração na sua estrutura interna.

Esta compressão, desde que realizada com os devidos cuidados, não causa danos internos ao tecido mamário. Porém, é natural que exista um desconforto durante o exame, uma vez que a glândula mamária é um órgão ricamente vascularizado e inervado, o que a torna altamente sensível ao toque.

Após obtidas as radiografias básicas, eventualmente são necessárias incidências complementares que auxiliarão o médico radiologista na interpretação do exame.

O câncer de mama pode apresentar-se de várias formas na mamografia, seja na forma de nódulo, calcificações ou de assimetria de densidade do tecido mamário, e por vezes seus sinais são inespecíficos ou indiretos, daí a importância da avaliação das imagens por médico especializado na área específica do estudo das mamas.

O exame mamográfico também é realizado em pacientes com próteses de silicone, sendo que estas pacientes devem submeter-se ao exame com a mesma periodicidade que pacientes sem prótese, com a finalidade de rastrear sinais iniciais do câncer de mama.

Para a realização da mamografia nestas pacientes existe técnica específica que permite a exposição da maior parte da mama, evitando que parte do parênquima mamário fique obscurecido pela prótese. Além disso, cuidados especiais são dedicados durante o exame para evitar excesso de compressão sobre as próteses.

Também a ultra-sonografia ou ecografia mamária desempenha papel importante na detecção do câncer de mama. É considerada principal método complementar da mamografia e pode acrescentar informações fundamentais para o diagnóstico do câncer.

Sua principal atuação se relaciona à capacidade em definir a natureza sólida ou cística de um nódulo inicialmente identificado na mamografia, o que permite a instituição de condutas mais adequadas e por vezes menos invasivas frente aos nódulos mamários.

No entanto, a contribuição da ultra-sonografia pode ser relevante em outros casos, como, por exemplo:

           1º Método de escolha na avaliação inicial de nódulo/massa palpável, com uma maior eficácia na detecção de alterações no tecido mamário que a mamografia nestes casos;

           2º Permite melhor avaliação da integridade das próteses mamária, além de auxiliar a mamografia na visualização do tecido mamário que pode ficar obscurecido pela prótese;

           3º Auxilia no direcionamento de procedimentos diagnósticos, como biópsias e agulhamentos pré-cirúrgicos e

           4º Pode ser utilizado no pré-operatório de pacientes com tumor de mama já diagnosticado, permitindo melhor avaliação do restante do tecido mamário, na busca de outros focos da doença, o que, em caso positivo, muda a conduta terapêutica.

É considerado ainda, método de escolha em pacientes assintomáticas de idade inferior a 35 anos e que apresentem fatores de risco relacionados ao câncer de mama, principalmente quando existem casos de câncer de mama em familiar em primeiro grau.

Tanto a mamografia quanto a ultra-sonografia têm contribuído eficazmente no acesso às lesões mamárias com o intuito de obter amostras de tecido para avaliação anatomopatológica, e que é denominada biópsia. Antes do advento destes exames, a biópsia cirúrgica era o único recurso para a elucidação diagnóstica de qualquer alteração mamária.

Dentre os procedimentos diagnósticos que podem ser realizados para avaliação de uma lesão mamária citam-se: a punção aspirativa por agulha fina, a biópsia percutânea por agulha grossa (Core-biopsy), a biópsia percutânea vácuo-assistida (Mamotomia) e o agulhamento pré-cirúrgico.

Na maioria das vezes estes procedimentos são realizados com intuito diagnóstico, e só em casos específicos com o intuito terapêutico, ou seja, de tratamento. É o caso da punção aspirativa de cistos e a drenagem de hematoma ou de abscesso, por exemplo.

Os procedimentos podem ser dirigidos tanto pela mamografia quanto pela ultra-sonografia, e a indicação do método que irá direcionar o processo deve ser efetuada após o estudo criterioso dos exames, com análise do tipo e da posição da lesão na mama.

No caso da biópsia percutânea (Core-biopsy), utiliza-se um equipamento acoplado a uma agulha de grosso calibre que dirigido pela mamografia (estereotaxia) ou pela ultra-sonografia, alcança a área a ser investigada, retirando pequenos fragmentos que representam amostras do tecido, que irão ser avaliados pelo médico patologista para o seu diagnóstico definitivo.

A utilização destes procedimentos, tanto a punção aspirativa quanto a biópsia por fragmento (Core-biopsy), têm possibilitado o acompanhamento dos nódulos que resultam benignos no estudo anatomopatológico por métodos de imagem (mamografia ou ultra-sonografia), por vezes tornando desnecessária a sua remoção cirúrgica.

Por outro lado, em lesões malignas, o conhecimento do tipo histológico tumoral é de relevância no planejamento cirúrgico e no restante do tratamento a ser instituído para a doença.

Porém, apesar do avanço tecnológico, a mamografia não detecta entre 10 a 20% dos cânceres de mama, seja por fatores inerentes ao tipo da mama da paciente (mamas com intenso predomínio fibroglandular, por exemplo, dificulta a visualização de nódulos) ou por fatores próprios do tipo tumoral que pode manifestar-se por sinais indiretos, de difícil identificação nos exames.

Baseado nisso, intensos esforços têm sido direcionados para o aprimoramento e desenvolvimento de novas técnicas que possam ampliar o número de pacientes beneficiadas com o diagnóstico precoce da doença.

A Ressonância Magnética tem-se mostrado método promissor no diagnóstico do câncer de mama e já tem sido utilizada como complemento da mamografia e da ultra-sonografia em casos duvidosos, demonstrando alta resolutividade.

O tumor maligno da mama tem características peculiares na forma de captação do contraste utilizado na Ressonância Magnética, o que permite sua distinção de lesão benigna com alto índice de confiabilidade.

No entanto, deve ser salientado que os achados identificados nos diferentes métodos de imagem (Mamografia, Ultra-sonografia e Ressonância mamária) devem ser analisados, sempre que possível, em conjunto para a conclusão final de uma hipótese diagnóstica, e, até o momento, a ressonância mamária não tem sido indicada como exame de rastreamento para o câncer de mama, exceto em casos extremos, como em pacientes que apresentem risco comprovado para doença por alteração genética previamente identificada em exames específicos.

O método também tem sido utilizado no acompanhamento de pacientes submetidas a tratamento conservador para o câncer de mama (quadrantectomia) na busca de lesão recorrente e é considerado método de escolha na avaliação da integridade das próteses de silicone, quando existe suspeita de ruptura não esclarecida nos exames de mamografia ou de ultra-sonografia.

Embora as estatísticas mundiais apontem para uma aumento na incidência da doença, o desenvolvimento de técnicas diagnósticas específicas, com possibilidade de detecção do câncer em sua fase inicial, associado aos avanços no campo da terapêutica, tem proporcionado maiores chances de cura e aumento na sobrevida da paciente.

As já difundidas técnicas de tratamento conservador, sem necessidade de amputação da mama e a reconstrução cirúrgica da mama em pacientes onde a mastectomia se faz necessária, têm restaurado a auto-estima da paciente, o que repercute positivamente na evolução da doença por melhorar a aceitação do tratamento.

No entanto, para que se possa dispor de todas as vantagens do tratamento mais conservador, é necessário que o diagnóstico da doença seja feito em seu estágio mais precoce, preferencialmente antes do tumor tornar-se palpável, e, nestes casos, a mamografia realizada rotineiramente aumenta as chances de sua detecção.

Portanto, a principal contribuição das pacientes na melhoria do quadro atual da doença, é a inclusão do exame mamográfico anual na sua rotina de prevenção de doenças para que sinais do câncer mamário sejam identificados precocemente e medidas terapêuticas sejam instituídas o mais breve possível, reduzindo a mortalidade pela doença.

Não se deve esquecer ainda da importância do auto-exame das mamas que deve ser realizado mensalmente, para que, diante da identificação de qualquer alteração, o médico seja acionado para esclarecimento, visando o diagnóstico da doença, seja pelo exame clínico, por biópsia ou por exames de imagem.

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